Sommersemester 2012

Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Konsil-/Liaisondienst Alterspsychosomatik und –psychotherapie
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Spezialambulanz für Suizidgefährdete

Der psychotherapeutische Prozess ist vielfältig definiert: Sieht man ihn analog der frühkindlichen Entwicklung als Reifungsprozess, von A.E. Meyer „chronologisch retrogrades Modell“ genannt, oder als Abfolge von mehreren interaktionell gestalteten Übertragungsfoki (Thomä und Kächele), gemeinsam bleibt beiden Modellen, dass Veränderung Zeit braucht.

Dem steht Freuds (1905) Argument entgegen, dass bei Älteren „das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert“ und „allzuviel Zeit in Anspruch nehmen würde, so dass man bis zur Beendigung der Kur in einen Lebensabschnitt geraten würde, für welchen auf nervöse Gesundheit nicht mehr Wert gelegt wird“ (Freud 1898). Die Antwort ist, dass Psychotherapie mit Älteren bedeutet, den Behandlungsfokus genau zu definieren und einzuhalten.

Vorgestellt werden einige Themen, die den Behandlungsfokus mit Älteren auf eine spezifische Weise bestimmen können: Die Erfahrung von Ausgeliefertsein und Hilfsbedürftigkeit in Konflikt mit Selbstbestimmungs- und Einflusswünschen, die Bedeutung des Körpers als Entwicklung bestimmender „Organisator“ (Stern/Heuft) und die Erfahrung von Abschied, Verlust und Trennung vor dem Hintergrund einer begrenzten Lebenszeit.

• Die Abwehr als inneres Regulationssystem
• Die Funktion der Abwehr
• Was wird abgewehrt?
• Wie wird abgewehrt?

Vor Beginn einer Therapie steht immer eine nicht mehr ausreichend funktionierende Abwehr. Wie nun diese Abwehr im therapeutischen Prozess mobilisiert wird und wie der Therapeut damit umgeht ist Gegenstand des Seminars. Anhand von Beispielen sollen Abwehrwehrmechanismen herausgearbeitet werden und der Umgang mit ihnen während der Therapie dargestellt werden.

Auch wenn wir in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie mit dem Patienten allermeist an seinem zentralen Konflikt innerhalb seiner Übertragungen auf Personen seines natürlichen Umfeldes arbeiten, haben wir es häufig genug mit Patienten zu tun, die primär oder passager ihre von ungelösten Konflikten geprägten kindlichen Beziehungserfahrungen ohne Umwege auf uns übertragen (Freud, 1895, 1905).

Bei aller Offenheit für was auch immer vom Patienten an uns verbal und nonverbal herangetragen wird, erscheint es hilfreich, sich einen Überblick über verschiedene Formen der Übertragung im Sinne einer Einteilung zu verschaffen. Mit etwas mehr Betonung als in der analytischen Psychotherapie hängt in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie der Behandlungserfolg von der Etablierung und Aufrechterhaltung des Arbeitsbündnisses ab. Wir werden uns fragen: Was ist dieses voll und ganz in der Realität der therapeutischen Beziehung ankernde, hilfreich erlebte und mit Hoffnung versehene therapeutische Bündnis?

Im ersten Teil des Seminars werden wir zunächst entlang der relevanten Literatur (Freuds „unanstößige“ oder „milde und unausgesprochene positive Übertragung“, Hartmanns konfliktfreier Ich-Bereich, Greenson´s „Arbeitsbündnis“, Meltzer´s Arbeit mit der „erwachsenen Seite“ des Patienten, Mann´s „Transference 3: „You ´re it“) und Fallvignetten zum Thema den Begriff des Arbeitsbündnisses mit dem Konzept der Übertragung in Beziehung setzen und versuchen, Überschneidungen und Unterschiede herauszuarbeiten. Und dann der Frage nachgehen: Was ist Übertragung? (Deutsch, 1926; Racker, 1978).

Im zweiten Teil des Seminars soll geklärt werden, wie uns die Analyse der eigenen Gefühle, Impulse oder eines unvermeidlichen Enactments (z.B. Sandler, 1976; Klüwer, 1995) Aufschluss über die Gegenübertragung geben kann und dies uns hilft zu erkennen, welche Form von Übertragung vorliegt. Fallvignetten aus Literatur, eigener Praxis und aus den Praxen der Kursteilnehmer sollen dazu beitragen, Übertragungen, die besonders heftige bzw. intensive Gegenübertragungsreaktionen hervorrufen, als spezielle Formen (Sandler et al. 1970) zu identifizieren und zu klären, wie mit ihnen umgegangen werden kann. Welches Wissen und welche Fähigkeiten fordert mir eine psychotische Übertragung (Rosenfeld 1952, 1987; Searls, 1963) ab? Wie lässt sich eine perverse Übertragung (Meltzer 1973) verhindern oder auflösen?

Der dritte Teil des Seminars ist den verschiedenen Formen von Übertragungen gewidmet, in denen sexuelles Begehren/ Verliebtheit/ Liebe die Übertragung bestimmen. Bolognini´s (1994) Unterteilung in erotisierte, erotische und liebevolle Übertragung soll mit Fallmaterial der Kursteilnehmer in Beziehung gesetzt und diskutiert werden.

Um sich dem Themenkomplex möglichst praxisnah nachvollziehbar anzunähern, empfiehlt der Dozent, sich im Vorwege mit folgender Arbeit von David W. Mann aus der Boston Neuropsychoanalysis Study Group, die dieser über seine Homepage vorveröffentlicht hat, auseinanderzusetzen:

Mann DW (2007). Three Forms of Transference. http://www.mannpsych.com/published.html

Weitere Literaturempfehlungen:

Freud, S. (1895): Zur Psychotherapie der Hysterie. G.W., Bd. I, S 308-309
Freud, S. (1905): Bruchstück einer Hysterie-Analyse. G.W., Bd. V, S 279-280
Freud, S. (1912): Zur Dynamik der Übertragung. G.W. Bd. VIII, S 364-374
Freud, S. (1914): Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten,. G.W., Bd. X, S 131
Hartmann, H. (1958): Ego Psychology and the Problem of Adaption, 1939. New York: International University Press
Greenson, RR. (1965): The Working Alliance and the Transference Neurosis,. Psychoanalytic Quarterly, 34: 155-181
Meltzer, D. (1967): The Psychoanalytic Process. London: Heinemann.
Deutsch, H. (1926): Okkulte Vorgänge während der Psychoanalyse,. Imago 12: 418-433.
Racker, H. (1978): Übertragung und Gegenübertragung,. München, Basel: E.Reinhardt
Sandler, J. (1976): Gegenübertragung und Bereitschaft zur Rollenübernahme. Psyche 30: 297-305
Klüwer, R. (1995): Agieren und Mitagieren – zehn Jahre später (Acting out and enactment – ten years later). Zeitschr f psa Theorie u Praxis X: 1: 45-70
Sandler, J., Dare, C., Holder, A. (1970): Basic Psychoanalytic Concepts: VIII. Special Forms of Transference. BJP Nov 1970 117:561-568
Rosenfeld, H.A. (1952): Transference-phenomena and transference-analysis in an acute catatonic schizophrenic patient. In: Rosenfeld (Hrsg.) Psychotic states. Psycho-analytical approach. London: Hogarth, 104-116
Rosenfeld, H.A. (1987): Sackgassen und Deutungen. Therapeutische und antitherapeutische Faktoren bei der pa Behandlung von psychotischen, Borderline- und neurotischen Patienten. München, Wien: Internationale Psychoanalyse
Searls, H.F. (1963): Transference psychosis in the psychotherapy of chronic schizophrenia. Intern. Journal of Psychoanalysis, 44: 249-281
Meltzer, D. (1973): Infantile perverse sexuality. In: Meltzer (Hrsg), Sexual states of mind. Clunie Press, Strath Tay, Perthshire, 90-98
Bolognini, S. (1994): Transference: Erotised, Erotic, Loving, Affectionate. Int. J. Psycho-Anal., 75:73-86

Die Tagesklinische Behandlung hat einen besonderen Platz unter den (psychotherapeutischen) Behandlungsformen. In welcher Weise dies allgemein auf Indikation u. Kontraindikation Einfluss haben kann, aber auch inwiefern der Einzelfall u. seine Umstände hierzu berücksichtigt werden sollten, wird Gegenstand des Seminares sein.

Zum Kennenlernen werde ich konkret exemplarisch Therapiepläne veschiedener Hamburger Tageskliniken vorstellen, die wir diskutieren können. Bringen Sie dazu gerne eigene Fälle und die dazugehörigen Verläufe und/oder Fragestellungen mit.

In Anlehnung an und ausgehend von R. Zwiebels „Der Schlaf des Analytikers“ soll in diesem Seminar das Phänomen der Müdigkeit im therapeutischen Geschehen untersucht werden.

Müdigkeit in der Psychotherapie ist ein verbreitetes Phänomen und kann u. a. sowohl ein Gegenübertragungsproblem (z. B. aggressiver Affekt patientenseitig) als auch ein behandlerseitiges Grundproblem darstellen (Organisation des Praxisablaufes, methodologischer Umgang mit Patienten, therapeutische Überforderung etc). Nicht selten wird das Problem (in Supervisionen) schamhaft von Seiten der Therapeuten verschwiegen, wenn es z. B. als Ausdruck des eigenen Versagens wahrgenommen wird. Vielleicht zu häufig wird es aber auch als Gegenübertragungsgeschehen interpretiert.

Anhand von eigenen Fallbeispielen, solcher, die von den Seminarteilnehmern mitgebracht werden können, sowie ausgewählter Passagen aus Zwiebels "Der Schlaf des Analytikers" soll die Thematik vertiefter herausgearbeitet werden. Auf bestimmte Passagen wird gezielt im Verlauf des Seminars verwiesen.

Dr. med. Tomas Müller-Thomsen, FA für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. med. Hans Ulrich Schmidt, FA für Psychotherapeutische Medizin

In dem Seminar wird auf verschiedene Abschiedssituationen in der Behandlung früher Störungen eingegangen.

Insbesondere im klinischen Alltag sind Abschiedssituationen auf Seiten der Behandler z.B. durch Versetzung in andere Schwerpunktbereiche im Rahmen der Weiterbildung, durch Rotationen in andere Fachgebiete oder durch das Aussetzen aufgrund von Mutterschaft und Elternzeit gang und gebe. Insbesondere Patienten mit psychotischen Erkrankungen, in langen therapeutischen Prozessen reagieren auf den Objektverlust sehr sensibel bis dahin, dass es zu akuten Exazerbationen kommen kann. In dem Seminar wird anhand von Fallbeispielen (gerne auch anhand von klinischen Beispielen der Weiterbildungskandidaten) die spezifische Problematik und der adaptierte therapeutischen Umgang damit verdeutlicht.

Angenommen, Josef K. wäre Ausbildungskandidat für Psychotherapie: Was lehrte dann die Erzählung über das Begehren, „Eintritt in das (Psychotherapeuten-)Gesetz“ zu erlangen? Oder angenommen, K.s Prozess wäre der einer (Lehr-)Psychotherapie: Wie wäre dann das „Prozesshafte“ der Geschichte zu fassen, zwischen deren Anfang und Ende mehr Bruchstückhaftes denn ein kontinuierlicher Erzählstrang erkennbar ist?

Ausgehend von einem gemeinsamen Sehen von Orson Welles’ Film The Trial (1962) sind SeminarteilnehmerInnen herzlich eingeladen, über diese und weitere Fragen ins Gespräch zu kommen.

1. Die Vermittlung psychoanalytischer Hypothesen zur frühen, vorwiegend noch averbalen und unbewussten psychischen Entwicklung des Babys in seinem Kontext, die innerhalb der letzten sieben Jahrzehnte aus Analysen mit Kindern und Erwachsenen ( S. Ferenczy, M. Balint, R. A. Spitz, D. W. Winnicott, M. Klein, W. Bion) erarbeitet wurden wie weiter ein Überblick zu Befunden aus der empirischen Säuglingsforschung (R. A. Spitz, M. Mahler, J. Bolwby, D. Stern, P. Fonagy) der letzten vier Jahrzehnte - in Ergänzung und Erweiterung des ursprünglichen triebtheoretischen Entwicklungskonzepts Sigmund Freuds (1905). Die Relevanz dieser Forschungsergebnisse beruht nicht allein auf einer phasenhaft-linear ausgerichteten Entwicklungsperspektive zur frühen Kindheit, sondern ist als Ursprung einer lebenslang fortlaufenden psychischen Entwicklungsleistung und seelischen Struktur(um)bildung zu verstehen.

2. Die Erarbeitung der Bedeutung dieser unter 1. erläuterten Befunde zur Objektbeziehungstheorie, zur Bildung früher Abwehrmechanismen, zur Symbolisierungsfähigkeit, zur Selbst-Entwicklung bzw. Subjektivierung und zur Intersubjektivität für die (entwicklungsorientierte) psychoanalytische Diagnostik (einschließlich der Erstellung einer psychodynamischen Hypothese mit Einschätzung des Strukturniveaus), für die Therapieindikation, für den psychoanalytischen Prozess wie für einen entwicklungsorientierten Ansatz psychotherapeutischer Interventionen. Denn beispielsweise sind nicht nur Ausprägung und Nuancen der Übertragung und der Übertragungsinszenierungen im wesentlichen Ausdruck der inneren, unbewussten Modi der je spezifischen, innert des ersten Lebensjahres entwickelten bzw. entwickelbaren Objektbeziehungsqualitäten. Das Vorherrschen bestimmter - im Verlauf der Frühentwicklung ausgebildeter - sogenannter unreifer Abwehrmechanismen (Projektion, projektive Identifizierung) erlaubt Rückschlüsse auf das gegebene Strukturniveau. usw. Diese Gesichtspunkte sind besonders wichtig im Hinblick auf Patienten mit sog. frühen Störungen i. S. von Persönlichkeitsstörungen/Borderline-Syndromen. Wünschenswert wäre, anhand von Fallvignetten der Teilnehmer das Lernziel des Zusammenhangs zwischen psa. Entwicklungspsychologie und psa. Psychodiagnostik nachvollziehbar zu machen.

Eine Literaturliste wird zur ersten Seminarveranstaltung zur Verfügung gestellt.

• Wie begegnen uns die Affekte unserer Patienten?
• Was sagen sie uns?
• Wie können wir den Affekten unserer Patienten so begegnen, dass es für den therapeutischen Prozess hilfreich ist?

Über diese Fragen kann im Seminar auch anhand von Fallbeispielen nachgedacht werden. Die Literaturquellen werden im Seminar bekannt gegeben.

„Der Analytiker steht nicht in beschaulicher Distanz zum Patienten, um sich – wie aus einer Theaterloge – dessen Drama anzusehen. Er muss sich aufs Spiel mit dem Patienten einlassen, und das heißt, er muss selbst die Bühne betreten. Er nimmt real am Spiel teil.“ (Alfred Lorenzer: Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis. Ein historisch-materialistischer Entwurf. Suhrkamp Verlag: Frankfurt (Main), 1974, S. 138) Nach einer kurzen theoretischen Einführung in das „szenische Verstehen“ nach Alfred Lorenzer und Hermann Argelander, möchten wir dieses anhand beispielhafter Szenen aus der Praxis in Erstinterviews und Therapiestunden, sowie aus Textmaterialen üben. Das zu bearbeitende szenische Material soll einerseits von uns bereitgestellt, andererseits gern von den Teilnehmern mitgebracht werden.

Literaturempfehlungen:
Lorenzer, Alfred: Sprache, Lebenspraxis und szenisches Verstehen in der psychoanalytischen Therapie. Psyche; 1983, 37.Jahrgang: 97-115
Argelander, Hermann: Das Erstinterview in der Psychotherapie. Darmstadt: Wiss. Buchges. Deutsche Erstauflage 1970 (Erträge der Forschung; Band 2)

Wenn wir mit Patienten mit Persönlichkeitsstörungen arbeiten, können wir uns in der Interaktion mit diesen Patienten einem Sog ausgeliefert fühlen, der uns bis in die eigene Wahrnehmung, das Denken, Fühlen und Verhalten hinein beeinflusst. Derartige Vorgänge sind verunsichernd, verwirrend und schwer zu handhaben. Sie werden in der Psychoanalyse ausgehend von Melanie Klein als projektive Identifizierung konzeptualisiert. Im Unterschied zur bloßen Projektion identifiziert sich der Therapeut dabei mit den vom Patienten projizierten Anteilen seiner Selbst- oder Objektrepräsentanzen. Die projektive Identifikation wird mittels mehr oder minder subtiler Manipulationen von Seiten des Patienten initiiert, knüpft aber auch immer an Realmerkmalen des Therapeuten an.

Das Konzept der projektiven Identifizierung spiegelt klinische Erfahrungen, ist aber theoretisch bis heute umstritten. Im Seminar möchte ich grundlegende Texte zur projektiven Identifikation vorstellen und diskutieren, was natürlich immer lebendiger ist, wenn wir unsere eigenen klinischen Erfahrungen mit einbringen.

Literaturempfehlungen:
Grefe, J. und Reich, G. (1996) „Denn eben, wo Begriffe fehlen…“. Zur Kritik des Konzeptes „Projektive Identifizierung“ und seiner klinischen Verwendung, Forum der Psychoanalyse, 12, 57-77
Kernberg, O.E. (1987) Projektion und projektive Identifikation. Entwicklungspsychologische und klinische Aspekte. Forum der Psychoanalyse, 5, 1989, 267-283
Ogden, T. (1979) Die projektive Identifizierung. Forum der Psychoananlyse, 4, 1988, 1-21

Das Seminar ist als interaktiver Workshop aufgebaut. In einem ersten Arbeitsschritt soll gemeinsam eine Struktur für die schriftliche Darstellung eines therapeutischen Prozesses erarbeitet werden. Diese soll in der anschließenden „Schreibwerkstatt“ entlang konkreter, von Ihnen mitgebrachter, Behandlungsfälle in einer Kleingruppenarbeit praktisch umgesetzt werden.
Das Seminar ist ausgerichtet für Teilnehmer, die das Erstinterviewseminar abgeschlossen haben und bereits eigene Behandlungen durchführen. Da auf die Verschriftlichung des therapeutischen Prozesses fokussiert wird, sollten die mitgebrachten Fälle möglichst über mindestens 20 Stunden laufen. Sollte ihr aktueller Schreibauftrag die Verfassung eines Verlängerungsantrags sein, wäre es schön, wenn Sie auch den entsprechenden Erstantrag mitbringen würden.

Literaturempfehlungen:
Hohage, Roderich. Die analytisch orientierte Psychotherapie in der Praxis. Schattauer Verlag. 3. Auflage 2000

Simon Axler, der 65-jährige Protagonist in Philip Roth "Die Demütigung", ist jahrzehntelang ein begnadeter Schauspieler auf den New Yorker Bühnen, bis er scheinbar ohne Grund dreimal hintereinander versagt.

Und so beginnt der Kurzroman (rororo Taschenbuch, 125 S., 8,99 € ) auch sogleich pointiert auf das Kernproblem bezogen: "Er hatte seinen Zauber verloren. Der Impuls war erloschen... Er konnte nicht mehr spielen... An die Stelle der Gewissheit, dass er wunderbar sein würde, trat das Wissen, dass er versagen würde... Es kam niemand mehr. Er erreichte das Publikum nicht. Sein Talent war tot." Und 20 Seiten später: "Selbstmord ist die Rolle, die man für sich selbst schreibt... Man füllt sie aus und setzt sie um. Alles ist sorgfältig inszeniert... Aber es gibt nur eine Vorstellung."

Man möchte meinen, der Roman ist psychoanalytisch durchtränkt - ohne aber einen entsprechenden Terminus im engeren Sinne zu verwenden. Er zeigt sehr stringent die Anfälligkeit des narzisstischen Systems im Alter bis hin zum Suizid auf. Fast auf jeder Seite möchte man dem Protagonisten zurufen: so doch nicht! Wie er (vergeblich, wider besseren Wissens) versucht, sein verletztes Selbstwertgefühl - einer quasi bewussten Illusion folgend - wieder aufzurichten.

Der Kurzroman von Philip Roth ist für sich - wie sein Roman Nemesis - ein Meisterwerk psychoanalytischer Romanliteratur und lässt sich doch auf den psychoanalytisch-psychotherapeutischen Praxisalltag assoziativ herunterbrechen und das narzisstische System im Zusammenhang mit Suizidalität insbesondere im älter werden, besser verstehen.

Literaturempfehlungen:
Die Teilnahme am Seminar setzt voraus, den Kurzroman (125 Seiten) gelesen zu haben, damit wir nicht zu abgehoben hoch theoretisch und Katheter orientiert, sondern gemeinsam die psychoanalytische Psychodynamik lebendig nachvollziehen und diskutieren können und - wenn möglich - durch eigene Beiträge aus den bisherigen Praxiserfahrungen ergänzen.